灤醫(yī)科普

宮腔鏡手術(shù)以其對子宮腔病變定位診斷和精準治療等優(yōu)勢，被譽為經(jīng)自然腔道微創(chuàng)手術(shù)的“典范”；其在保留子宮、去除病變組織同時，恢復子宮腔形態(tài)與功能，實現(xiàn)子宮腔整復手術(shù)治療目的。近年來，隨著臨床應(yīng)用的普及開展、手術(shù)器械的研發(fā)完善、診療方法的推陳創(chuàng)新以及圍手術(shù)期管理的細化規(guī)范，使宮腔鏡子宮腔整復手術(shù)得到了長足發(fā)展。

宮腔鏡診斷與手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證有哪些？讓我們來一起了解！

診斷適應(yīng)證

1各類子宮腔病變所致異常子宮出血的評估；

2評估不孕癥的子宮、子宮頸因素；

3子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連的形態(tài)學評估；

4子宮及下生殖道畸形的分類評估；

5子宮腔異物及宮內(nèi)節(jié)育器異常的定位評估；

6各類子宮腔影像學異常的病因評估；

7子宮內(nèi)膜癌早期診斷、保留生育功能治療及隨訪的評估；

8各類子宮腔手術(shù)后的二次探查評估；

9各類子宮頸及子宮頸管病變的協(xié)助診斷；

10頑固性陰道排液的病因檢查；

11幼女陰道異物及占位病變的病因檢查。

手術(shù)適應(yīng)證

1子宮內(nèi)膜息肉引起各類臨床癥狀；

2子宮肌瘤影響子宮腔形態(tài)并引起相應(yīng)的臨床癥狀；

3子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連，患者有迫切的生育愿望，或由于粘連導致經(jīng)血流出受阻；

4子宮及下生殖道畸形影響生育或生理功能；

5子宮腔異物，包括宮內(nèi)節(jié)育器取出、既往子宮手術(shù)殘留縫線取出、殘留妊娠組織取出等；

6特殊部位妊娠，如妊娠囊位于子宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位及子宮肌壁等；

7剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損）影響生育或生理功能；

8子宮內(nèi)膜不典型增生及早期子宮內(nèi)膜樣癌保留生育功能治療；

9局灶或囊性子宮腺肌病病灶切除；

10各類子宮頸管贅生性病變切除；

11幼女陰道異物、陰道或子宮頸腫瘤活檢。

宮腔鏡禁忌

1絕對禁忌證：嚴重內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。

2相對禁忌證：

①盆腔炎癥及陰道炎癥急性期、或體溫>37.5 ℃；

②子宮活躍性大量出血、重度貧血；

③正常妊娠狀態(tài)；

④3個月內(nèi)有子宮穿孔史；

⑤浸潤性子宮頸癌；

⑥生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療；

⑦子宮腔深度超過12cm。

宮腔鏡施術(shù)前準備與注意事項又有哪些？

檢查項目

宮腔鏡施術(shù)前需行必要的檢查以排除手術(shù)禁忌證，包括血常規(guī)、陰道分泌物、心電圖、傳染病系列（乙型肝炎、艾滋病、梅毒等）等，根據(jù)病情需要酌情進行盆腔超聲等影像學檢查。

子宮頸預處理

非妊娠狀態(tài)的子宮頸管狹窄堅韌、難以擴張，尤其是有子宮頸手術(shù)史或絕經(jīng)期的患者。約一半的宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與困難的子宮頸擴張相關(guān)。對于上述子宮頸堅韌、難以擴張的患者進行子宮頸預處理是保障宮腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。子宮頸預處理的方法包括藥物預處理、機械預處理及激素類預處理，多中心前瞻性研究證明，前列腺素PGF2α衍生物類如卡前列甲酯栓1 mg，對于子宮頸堅硬患者具有良好的軟化效果，可以陰道或直腸給藥，簡單方便；前列腺素PGE1衍生物米索前列醇也被認為具有子宮頸軟化作用，是子宮腔手術(shù)中可供選擇的子宮頸預處理藥物之一。上述藥物在使用時應(yīng)注意如青光眼、哮喘、過敏體質(zhì)等用藥禁忌證。機械預處理目前以簡易子宮頸擴張棒為主，子宮頸堅硬時有插入失敗的風險。雌激素類制劑預處理主要針對絕經(jīng)期患者，建議在宮腔鏡手術(shù)前半個月開始用藥。證據(jù)表明，局部使用普羅雌烯陰道膠丸具有軟化子宮頸及陰道組織的作用，局部劑型不通過血液屏障，不影響子宮內(nèi)膜厚度等［8］。藥物預處理對子宮頸擴張困難、置鏡疼痛的未生育以及絕經(jīng)期患者能夠有效軟化子宮頸組織，顯著提高患者滿意度。

子宮肌瘤預處理

對于影響子宮腔形態(tài)、體積較大、合并嚴重貧血的患者提倡酌情使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進行術(shù)前預處理。GnRH-a可通過降低類固醇激素水平、直接抑制肌瘤的細胞增殖、促進肌瘤細胞凋亡、減少瘤體血供等多種機制縮小肌瘤體積，用藥3個月，肌瘤體積縮小20%~50%。對體積較大的黏膜下肌瘤不僅增加了手術(shù)的可行性，同時保障了手術(shù)的安全性。隨機對照試驗證明，0型~Ⅰ型黏膜下肌瘤接受GnRH-a預處理后手術(shù)時間明顯縮短、灌流介質(zhì)吸收量顯著降低。并且，對于合并嚴重貧血的患者，應(yīng)用GnRH-a糾正貧血后對于保證手術(shù)療效和手術(shù)安全也是至關(guān)重要的。

膨?qū)m與灌流介質(zhì)

膨?qū)m與灌流是實施宮腔鏡子宮腔整復手術(shù)的必備條件。一般情況下，膨?qū)m壓力設(shè)置為80~100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≤患者平均動脈壓；施術(shù)操作前應(yīng)排空灌流介質(zhì)連通管道內(nèi)殘存的空氣。

灌流介質(zhì)的選擇依據(jù)手術(shù)中使用的電能與非電能系統(tǒng)決定。灌流介質(zhì)的種類分為非電解質(zhì)介質(zhì)（如5%葡萄糖、5%甘露醇等）、電解質(zhì)介質(zhì)（主要為生理鹽水）。目前，國內(nèi)使用單極電能手術(shù)系統(tǒng)時，灌流介質(zhì)主要為5%葡萄糖（糖尿病患者可用5%甘露醇）；使用雙極電手術(shù)系統(tǒng)時，灌流介質(zhì)常選擇生理鹽水。需要注意，盡管電解質(zhì)介質(zhì)由于含有電解質(zhì)離子，引起稀釋性低鈉血癥的概率較非電解質(zhì)介質(zhì)低，但是，電解質(zhì)介質(zhì)過量吸收依然存在體液超負荷及心肺功能衰竭的風險。因此，無論使用電解質(zhì)還是非電解質(zhì)灌流介質(zhì)，手術(shù)中均應(yīng)監(jiān)測介質(zhì)的使用量和進入患者體循環(huán)的吸收量。

以上是我了解到的宮腔鏡相關(guān)部分知識點，關(guān)于宮腔鏡治療還有很多內(nèi)容等著我們?nèi)W習和探索，長路漫漫，道阻且長，讓我們一起砥礪前行。

撰稿：婦科  陸小蕾