灤醫(yī)科普

硬腦膜是介于顱骨與腦組織之間的膜結(jié)構(gòu)。硬膜外血腫是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于大腦半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%。硬膜下血腫通常發(fā)生于外傷后，多數(shù)見于車禍傷后所致的硬膜下血腫，部分可見于擊打傷、摔傷后。今天，就與大家分享一下關(guān)于硬膜外血腫的相關(guān)科普知識。

01硬膜外血腫的血從何來？

1腦膜血管：是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。腦膜中動、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大，短時間內(nèi)可形成巨大血腫，導致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。

2靜脈竇：上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。

3顱骨板障靜脈：顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。 

02發(fā)病的機制是什么？

硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。 

血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。

03硬膜外血腫的表現(xiàn)

1意識障礙

病人受傷后的意識改變有以下5種類型。

①傷后一直清醒； 

②傷后一直昏迷； 

③傷后清醒隨即昏迷；

④傷后昏迷隨即清醒；

⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。

中間清醒期是指受傷當時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認為這種意識狀態(tài)的變化是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。

2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當出現(xiàn)此類癥狀時，應(yīng)及時手術(shù)減壓，挽救生命。

3顱內(nèi)壓增高

隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。

04注意事項

1嚴密觀察病情變化，完善CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫增大、腦疝形成，急癥手術(shù)的必要。

2凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準備，如禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，防止患者發(fā)熱，以降低腦細胞的耗氧量。

05急性硬膜外血腫手術(shù)指征

1急性硬膜外血腫＞30ml，顳部＞20ml，需立即行開顱手術(shù)清除血腫。

2急性硬膜外血腫＜30ml，顳部＜20ml，最大厚度＜15ml，中線移位＜5ml，GCS>8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人，可保守治療。但必須住院嚴格觀察病情變化，行頭CT動態(tài)觀察血腫變化，一旦出現(xiàn)臨床意識改變，顱內(nèi)高壓癥狀，甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立即行開顱血腫清除術(shù)。

撰稿：神經(jīng)外科  張強